一、关于实施门诊共济保障改革的背景

　　我国于1998年改革原劳保医疗和公费医疗制度，建立了城镇职工基本医疗保险制度。为了顺利推进改革，我国采用了与其他国家不同的医疗保障模式，即社会统筹和个人账户相结合的模式（简称为“统账结合”）。社会统筹的钱主要用于住院保障，个人账户的钱用于门诊小病和药品的保障。个人账户制度在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局限性日益凸显。一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。另一方面，因门诊保障不足，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。

　　为了解决上述问题，2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）出台，推动门诊医疗费用保障由个人账户积累模式向互助共济模式转变。2021年末，省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号，以下简称《实施意见》），落实国家个人账户改革政策，建立普通门诊统筹，并确定了全省待遇指导线。我省各地按照要求，从2022年四季度开始，陆续启动实施了此项改革。

　　·  二、我省各地改革的主要做法和成效

　　一是建立完善普通门诊统筹。将常见病、多发病的普通门诊合规费用纳入职工医保统筹基金报销。门诊待遇包括起付线（门槛费）、报销比例和报销限额三要素，起付线和报销限额按年度设置，就是一个自然年度内累计计算。从目前我省各市实施的具体待遇标准来看，各市起付线集中在300元，就是参保职工合规门诊费用超过300元以上的部分医保予以报销。医保报销比例在50%-70%之间，社区卫生服务中心的报销比例在70%左右，三级医院的报销比例不低于50%，对退休职工再提高5个百分点。一年内医保最多报销3000元，部分地市还要高一些。

　　二是全省统一调整个人账户计入办法。在单位参保的在职职工，个人缴费部分（即本人工资的2%）全额计入个人账户，统筹基金不再划入；有个人账户的退休职工，按定额划入，额度为本市2022年基本养老金平均水平的2%。因各市养老金平均水平不同，各市划入额度也有一定差异，在60至80元不等。公务员、事业单位职工等各类群体都是一样的划入金额，划拨上不存在人群差异，体现公平性。

　　三是制定了配套改革措施。出台了支持外配处方在定点零售药店结算和配药政策，发挥定点零售药店便民作用；规范门诊慢特病保障制度；开展付费方式改革和加强监督管理等配套改革措施。

　　自去年11月开始，除省直和沈阳市计划在今年上半年启动实施之外，我省其他13个统筹地区全部启动实施了改革。截至2月15日，全省享受普通门诊统筹待遇378.6万人次，职工医保报销了27047.6万元。其中，辽阳市全省率先启动，自11月1日至今，普通门诊结算了48万人次，医保基金支付了3429万元，平稳运行，受到社会好评。随着越来越多的职工门诊费用超过起付线，定点医药机构的增多，医保报销的钱也会越来越多，受益面也会越来越广。

　　关于群众集中关注问题的解答

　　近日，网络上出现部分参保职工对于“职工医保门诊共济改革”的关注和讨论，为便于广大群众准确理解辽宁各地改革政策，消除个别职工的误解误读，现就参保职工集中关注的5个问题，逐一予以说明解释。

　　问1：个人账户是什么，为什么要改革？

　　个人账户就是大家俗称的医保卡的钱或者“小药钱”，是由职工医保统筹基金按月打入医保卡里，用于支付日常门诊医疗费用和药店购药费用，这部分钱既不是医保返还金，也不是福利补贴。个人账户制度运行20多年来，积累的问题越来越多，弊端日益凸显。一是个人账户资金归个人使用，导致患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。二是门诊保障缺乏，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。三是个人账户积累的资金有限，不能满足绝大多数老年患者的门诊检查和治疗需要。基于上述原因，各地实施改革，建立普通门诊统筹和减少个人账户划拨资金同步进行，继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，以往积累的钱仍由个人支配。

　　问2：改革后参保群众待遇有哪些变化？

　　答：主要有三个方面的变化。一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药，达到门槛费之后，可以像住院一样由统筹基金按比例报销，门诊需求多和费用高的人，医保报销相对更多了。比如，以往只有住院才能报销的项目，如胃肠镜等治疗项目，以及CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在门诊也都能报销了。二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。以往常见病门诊只能依靠个人账户，参保职工多数去药店购药治疗，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效。全省改革地区有个人账户的参保职工，年人均减少860元左右，相应地医保年度报销额度是减少额的3倍以上，门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额，门诊统筹相对个人账户的保障能力明显提升。三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围。随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效，参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇。此外，门诊共济改革后，退休职工整体受益最多，参保患者门诊及日常用药负担过重问题得到较好解决。

　　问3：改革后健康人员和退休职工吃亏了吗？

　　答：有人说，门诊共济改革后个人吃亏了，这种说法过于片面，需要全面分析，既要算眼前小账，还要算未来大账。从眼前看，个人账户减计后，部分身体健康、就医需求少、门诊费用低的参保人，会出现短期利益受损的问题。但是从长远看，每一个参保职工，包括健康人员，不论在青年、中年或者老年时期，都会发生门诊费用，全国年人均门诊就诊6次，大家都是门诊统筹制度的受益者。从人群受益角度看，随着年龄的增长，退休职工的常见病和多发病逐渐增多，门诊费用也相应越来越高，医保报销的也越来越多。

　　营口市退休职工王阿姨，退休金2797元/月，门诊共济保障制度实施前，医保个人账户收入为111.88元/月，全年合计1343元；改革后个人账户调整为62元/月，全年收入减少599元。今年1月份因为头晕在家附近的基层医疗机构门诊就诊，经过检查、化验诊断为高粘滞综合征，医生开了相关治疗药品，门诊医疗费用共计1959元，扣除个人负担的300元门槛费之后，按照规定门诊统筹报销了1146元，个人再支付513元。全年统筹基金限额为4000元，王阿姨还能享受医保报销2854元，大幅度超过个人账户减少的钱。

　　问4：参保职工如何享受到普通门诊统筹待遇？请举例说明医保如何报销。

　　答：参保职工要在门诊定点医疗机构持卡就医结算。定点的范围，不仅包括各级综合医院和专科医院，还包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构，并逐步将能够直接结算的社区卫生站（室）纳入定点范围。在门诊定点医疗机构就诊时，参保职工不需要申请，持医保卡或者医保电子凭证就能直接报销结算，只需支付个人应承担的费用。

　　各市医保具体如何结算，以锦州市在职职工为例进行说明。假设2023年1月，某职工第一次在三级定点医疗机构门诊就医，政策范围内费用为1200元，门诊统筹起付标准600元，1200-600=600元，报销比例是50%，600*50%=300元，所以，该职工第一次门诊治疗报销300元。2023年2月，该职工再次到三级医院门诊复查，政策范围内花费700元，由于他在本年度门诊就医已达起付标准（年度内已累计达到600元，不重复支付），所以，报销700*50%=350元。此次个人花费700元，报销350元。接下来，该职工不论在二级或一级定点医疗机构就诊，都直接享受60%的门诊报销，直到年内医保报销达到3000元限额时停止。

　　问5：有群众反映，门诊共济改革后就医购药不方便，对此如何解决？

　　答：目前医保部门主要采取了两方面措施。

　　一方面要求基层定点医疗机构不断完善便民措施。比如，增加常用药品配备的种类和数量，让老百姓在“家门口”能开到药；鼓励定点医疗机构开设便民门诊，按规定落实门诊“长处方”制度，减少慢病患者就诊次数，减轻就医负担；对于行动不便的参保人员，可以委托他人开药；指导定点医疗机构优化服务流程，增设服务窗口，鼓励为行动不便和高龄人群开辟就诊绿色通道。另一方面将符合条件的定点零售药店纳入医保门诊报销范围。参保人员凭本统筹区定点医药机构处方，在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由医保基金统筹基金支付。目前，各地正在结合实际，落实上述要求，随着符合条件的定点零售药店更多地纳入门诊统筹结算范围，参保人员尤其是退休职工的就医购药便利性会明显提高。

　　家住甘井子区泉水龙畔金泉小区的范阿姨，到社区医院看病买药惊喜的发现，这里的药品比以前全了。“社区医院门槛费低，报销比例高，我在门诊看病都得自己花钱，现在能报销了很满意”。该社区卫生服务中心隶属于大连医科大学附属第一医院张前路分院，辖区居民4万余人，自门诊新政实施以来，该中心积极购药，目前配备药品数量已达250多种。此次医保改革后，退休职工来社区医院签订家庭医生升级服务包后，报销比例能达到85%，是改革中受惠最多的群体，1个多月该中心就有300余户居民签约，现在人数还在不断增加中。