本溪市异地就医备案表

备案类别

定义

备案材料

备案方式

异地安置退休人员

指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员

异地户口、身份证或社保卡

本溪智慧医保APP、微信公众号本溪市医疗保障事务服务中心（省内、跨省）                                 国家医保服务平台APP、微信小程序国家异地就医备案（跨省）

异地长期居住人员

指在异地居住生活且符合下列条件之一的人员：

身份证或社保卡                       Ⅰ、参保人本人异地房票或居住证               Ⅱ、若参保人投奔子女或父母的，需提供被投奔人户口或房票，参保人与其关系证明（关系证明指户口或独生子女证或单位人事档案中家庭成员页）

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（1）职工医保退休人员或达到60周岁的城乡居民医保参保人员在异地定居，本人有当地个人名下产权住房或已取得当地居住证，或提供投奔子女或父母（特殊情况可以投奔其他法定直系亲属）的当地个人名下产权住房或户籍证明。              

（2）未成年城乡居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。

监护人当地参保，需提供当地职工医保近3个月参保凭证或监护人办理常驻异地工作人员备案审批表、未成年人的户口本、身份证或社保卡、与监护人关系证明

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常驻异地工作人员

因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员：                     （1）确因工作需要驻异地工作半年以上的在职职工。          

身份证或社保卡、提供单位异地营业执照、劳动合同、派出工作证明；若没有异地营业执照，需要提供本地营业执照、劳动合同、派出文件（红头）；

现场办理

（2）灵活就业人员或城乡居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，且已取得当地居住证。

身份证或社保卡                       Ⅰ、无单位的职工医保或城乡居民医保，务工的，需提供居住地劳动合同或工作证明、居住证

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Ⅱ、创业的，需要提供居住地营业执照、居住证

临时外出住院人员

指由参保人个人申请，经我市医疗保障经办机构登记备案后，转市外医保定点医院住院的人员。

身份证或社保卡

现场、电话、本溪智慧医保APP

本溪市基本医疗保险支付标准汇总表

项目

类型及级别

职工标准

职工住院统筹基金支付比例

城乡居民标准

居民住院统筹基金支付比例

住院起付标准

异地安置就医

三甲

1000元/人次

在职：75%              退休：80%

800元/人次

55%（大中小学在校学生为65%）

三乙

800元/人次

500元/人次

二级

700元/人次

在职：80%              退休：85%

400元/人次

75%

二级以下

500元/人次

公立社区卫生服务中心

300元/人次

在职：90%              退休：95%

200元/人次               （含乡镇卫生院）

                85%（含乡镇卫生院）

在一个年度内多次住院的

起付标准依次降低100元，但最低不低于300元/人次

起付标准依次降低100元，但最低不低于200元/人次

患有肺结核、病毒性肝病和精神病，在专科医院或市卫生部门批准的具有相应专业资质的医疗机构住院治疗的

300元/人次（肺结核不设起付标准）

不设起付标准（此外还包括在校学生及18周岁以下非在校城镇居民患流行性腮腺炎、风疹、麻疹、水痘、猩红热和幼儿急疹）

异地转诊

省内

1500元/人次

65%

1000元/人次

50%

省外

2000元/人次

60%

1500元/人次

临时外出

2500元/人次

45%

2000元/人次

30%

本溪市高值及门诊特病待遇一览表

项目

类型及级别

职工标准

城乡居民标准

门诊特殊病种支付

起付标准600元/人.年

器官移植、尿毒症、肿瘤支付比例为90%，其他为82%

限额管理病种

无并发症糖尿病  100元╱人.月

起付标准300元/人.年

晚期尿毒症支付比例为80%；糖尿病合并症、脑血栓后遗症、帕金森病和帕金森综合症为50%；   结核病75%；其他为70%

限额管理病种

糖尿病2种及以下并发症  300元/人.月

合并2种及以下并发症糖尿病  300元╱人.月

糖尿病2种及以上并发症  480元/人.月

合并3种及以上并发症糖尿病  480元╱人.月

脑血管病后遗症  150元╱人.月

脑血管病后遗症  150元╱人.月

系统性红斑狼疮  350元╱人.月

系统性红斑狼疮  350元╱人.月

冠心病支架术后一年内的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗360元╱人.月

冠心病支架术后一年内的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗  360元╱人.月

再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常  200元╱人.月

再生障碍性贫血  360元╱人.月

帕金森综合症（含帕金森氏病200元╱人.月

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常200元╱人.月

慢性乙型肝炎抗病毒治疗  300元╱人.月

帕金森综合症（含帕金森氏病）200元╱人.月

慢性丙型肝炎抗病毒治疗  3000元╱人.月

慢性乙型肝炎抗病毒治疗  300元╱人.月

恶性肿瘤普通药物治疗  500元/人.月

慢性丙型肝炎抗病毒治疗  3000元╱人.月

精神病  500元/人.月

血友病A、B  60000元╱人.年

血友病A、B  60000元╱人.年

普通结核  300元/人.月

普通结核  300元/人.月

定额管理病种

晚期尿毒症、器官（肝、肾、骨髓、心脏）移植术后、恶性肿瘤、膀胱癌门诊灌注、精神病、耐多药结核病、胸腺瘤B级、脑胶质瘤Ⅱ级等“交界性肿瘤”门诊放射治疗

定额管理病种

晚期尿毒症（药物治疗、血液透析、腹膜透析）、器官（肝、肾、骨髓、心脏）移植术后、恶性肿瘤（普通放疗、增强放疗、膀胱癌门诊灌注）、耐多药结核病、儿童孤独症（7周岁以下）

高值药品

先行自付30%后，再按80%支付

高值药品

先行自付30%后，再按50%支付