沈阳市人民政府：

现就宋英武委员提出的《关于广泛推进普惠医疗，降低大病发生率的建议》的提案，提出协办意见如下：

普惠型商业健康保险，又称“惠民保”，近年来在全国范围内发展非常迅速。据不完全统计，2020年全国共有20多个省份、107款产品上线， 2021年又有超过20款新产品上线。已上线的产品中，超过60%的产品限制为医保政策范围内，叠加部分医保目录外特定高值药品；20%左右的产品限制为医保政策范围内，叠加部分重疾医保目录外费用；只有不到10%的产品兼顾全部医保政策外医疗费用，但其中多数产品有既往病史限制。已推出的产品中，多数产品由政府部门参与指导，部分产品由商业保险机构自行推广。

2020-2021年，我省上线运营的有大连工惠保（27万人参保）、丹东丹惠保（12万人参保）、沈阳全民保（2万人参保）、锦州惠锦保（1万人参保）4款惠民保产品。这些产品普遍具有保费相对较低、保额及报销比例相对较高的特点，一定程度缓解了高额医疗费用患者的负担。但同时，由于宣传推广力度不够以及免赔额高、报销未覆盖医保目录外费用等产品设计上的问题，出现了参保率低、商业保险机构亏损、产品无法持续等问题。针对上述问题，沈阳、大连、丹东等市积极探索新的“惠民保”模式，主要做法是，医保部门积极参与指导推广，降低既往病史等参保门槛，产品报销范围覆盖医保目录外费用等等。2022年，升级后的丹惠保全面取消既往病史等参保限制，医保目录内和医保目录外报销限额各100万元，参保人数达到20万人以上，接近翻番。大连普惠保报销范围只针对医保目录外费用，最高限额100万元，与基本医疗保险实现了有效衔接，并实现了医保、商保一站式结算，已参保64.25万人。沈阳盛京保即将上线，产品报销范围覆盖医保目录内、外费用，目录内报销限额100万，目录外报销限额50万。

全国各地的实践证明，“惠民保”在降低家庭灾难性医疗支出风险方面弥补了社会医疗保险的短板，防范化解群众因病致贫返贫风险等方面发挥了重要作用。推进“惠民保”良性发展，政府指导是支撑，产品设计是核心，市场推广是关键。推动“惠民保”持续健康发展，要着力处理好以下几个关系：一是政府和市场的关系。“惠民保”本质上还是以盈利为目标的商业保险，管理运营的主体是商业保险机构及保险经纪机构，政府不能为商保机构的盈亏兜底。但政府部门可以在“惠民保”产品设计、宣传推广等方面给予支持。医保部门可以为“惠民保”产品设计提供医保大数据支持，通过信息系统对接实现医保和商保的“一站式结算”，并在宣传推广方面予以政策支持；民政、乡村振兴、残联、财政等部门可以探索使用合规渠道的财政资金，对各类困难群众购买“惠民保”给予资助。二是医保与商保的关系。基本医疗保险统筹基金的支付范围限于基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材目录范围内的医疗费用，不能支付医保目录范围外的费用，并且参保人个人也要分担一部分医保目录范围内的费用。而“惠民保”报销不受医保目录限制，可延伸至医保目录范围外医疗费用，与基本医疗保险互补衔接。三是“惠民保”产品“量与价”的关系。“惠民保”产品参保费用越低、保障越高，越能吸引更多人参保，同时，参保率越高、覆盖面越大，越能做大基金池，形成更大人群的共济互助，有利于进一步降低参保费用，形成量增价跌的良性循环，实现医疗保险、商保机构、参保人多方共赢。

下一步，医保部门将继续对“惠民保”健康发展给予大力支持，在各市积极探索的基础上，指导推动商保机构适时推出跨区域乃至全省范围的“惠民保”产品，进一步完善我省多层次医疗保障体系，多措并举减轻人民群众就医负担。

                                                                    365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载医疗保障局

                                                                     2022年4月26日

抄送：省政府办公厅