为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发﹝2018﹞26号）精神，省医疗保障局起草了《365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载“互联网+”医疗服务医保支付管理办法（试行）（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。本次公开征求意见时间为2022年7月12日-7月26日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见或建议。

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        365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载医疗保障局

         2022年7月12日

 

 

附件：

 

365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载“互联网+”医疗服务医保支付

管理办法（试行）

（征求意见稿）

 

第一章 总 则

 

第一条  【发文目的】为支持“互联网+”医疗服务模式创新，满足人民群众对便捷医疗服务的需求，推进“互联网+”医疗服务医保支付，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）和《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）等文件精神，结合365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载实际，制定本办法。

第二条  【基本定义】本办法所称“互联网+”医疗服务，是各级各类医疗机构，在依法合规的前提下，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸。

第三条  【总体思路】适应“互联网+”医疗服务就医模式改变，完善“互联网+”医疗服务价格、医保支付、协议管理和监管措施，按照相关规定和程序，将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构及零售药店纳入协议管理范围，依托全省统一的“互联网+”医疗服务医保综合服务系统（以下简称综合服务系统）及医保移动端服务入口，开展“互联网+”问诊医嘱、线上购药、诊间支付、处方流转、配药结算等线上服务，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

第四条  【基本原则】开展“互联网+”医疗服务医保支付工作应遵循以下原则：

（一）优化服务，便民惠民。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，做好医保支付政策衔接，发挥互联网在提高医疗资源利用效率、引导合理就医秩序方面的积极作用。

（二）突出重点，稳步拓展。适应“互联网+”医疗服务的规范发展和患者需求，优先保障门诊慢特病等患者的复诊续方需求，提升长期用药患者就医购药便利性，不断提高医保管理和经办服务水平。

（三）保持平衡，鼓励竞争。对线上、线下医疗服务实施同等的医保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓励线上、线下医疗机构充分竞争。

第五条  【职责分工】省医疗保障局负责按照国家有关要求制定我省“互联网+”医疗服务价格政策和医保支付政策，依托医疗保障信息平台，建设综合服务系统及医保移动端服务入口，规范推进全省工作落实。省医疗保障事务服务中心负责规范经办规程，加强经办指导。各统筹区负责本地系统对接改造，对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构（以下简称互联网医疗机构）和提供处方流转药品配送及线上购药的零售药店（以下统称为互联网药店）的协议管理，推进纳入协议管理的互联网医疗机构和互联网零售药店接入综合服务系统，不断改进和完善“互联网+”医疗服务医保管理和经办服务。

 

第二章 “互联网+”医疗服务医保协议管理

 

第六条  【协议申请】在国家和省卫生健康、中医药管理部门相关规定框架下，作为实体医院第二名称的互联网医疗机构、依托实体医疗机构独立设置的互联网医疗机构以及经批准开展互联网诊疗活动的医疗机构，可以通过其依托的实体医疗机构，自愿向所在统筹区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。依托的实体医疗机构为非定点医疗机构的，可在申请签订医保定点协议的同时，一并申请签订“互联网+”医疗服务补充协议。

第七条  【定点条件】互联网医疗机构申请“互联网+”医疗服务医保补充协议，应具备以下基本条件：

（一）互联网医疗机构信息系统直接使用药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断和手术操作、医师护士等15项国家医疗保障信息业务编码标准数据库。

（二）互联网医疗机构依托的实体医疗机构，应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称国家2号令）相关规定并与医保经办机构签订服务协议。

（三）互联网医疗机构依托的实体医疗机构信息系统应区分常规线下服务业务和“互联网+”医疗服务业务。“互联网+”医疗服务业务须具备面向参保患者的移动医疗服务、处方信息流转和费用结算等能力，并接入全省统一的医保移动端服务入口。

（四）互联网医疗机构能够规范接入全省统一的综合服务系统、医保电子凭证和医保移动支付中心；能够为核心业务网和互联网之间提供有效的安全隔离措施，确保网络和数据安全；能够为参保患者提供电子票据、电子发票；能够完整保留参保人诊疗过程中的文字、音视频等资料，以及电子病历、电子处方、费用明细等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯；能够核验复诊患者相关信息，掌握患者必要的就诊信息。

第八条  【互联网药店】发挥定点零售药店在“互联网+”医疗服务的补充作用，依托综合服务系统，开展线上处方流转药品配送及线上购药，实现“互联网+”医疗服务线上闭环运行。优先选择信用等级好且有意愿提供线上服务的连锁定点零售药店作为互联网药店，符合以下基本条件的定点零售药店可向所在统筹区医保经办机构申请线上处方流转药品配送及线上购药补充协议。

（一）药店信息系统直接使用药品、药师等必要的国家医疗保障信息业务编码标准数据库，具备与综合服务系统和统筹区医保信息系统结算数据交换及处方信息流转的条件，并实现医保移动混合支付，能够为参保患者提供电子票据、电子发票或纸质票据。

（二）能够完整保留参保人电子处方、购药、配药记录等信息，做到全程可追溯。具有药品真实完整的购销存记录，并按要求上传至医保信息平台及综合服务系统。具有良好的商业信誉，诚信守法经营，3年内无各类行政处罚记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等无欺诈骗保等违法违规行为记录。

（三）申请线上购药的互联网药店，应能够满足常用OTC药品的供应。申请处方流转药品配送的互联网药店，应能够满足参保患者常见病、多发病特别是门诊慢特病的用药需求；《药品经营许可证》具备“生物制品”等经营范围，具有正规稳定的药品商业供货渠道，

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可持续按照国家医保谈判药品医保支付标准及国家组织带量采购药品中选价格等规定供应相关药品；具有符合国家规范的冷链药品储存、运输和配送能力并通过相关认证，能够保证药品实际供应品种与线上显示品种完全相同，配送保质保量、及时安全。对纳入国家医保谈判药品“双通道”管理的互联网药店，除前述条件外，可持续供应我省高值管理的药品且达到全部品种的50%以上，并具有相对独立的高值药品销售区域且面积不少于40平方米。

第九条  【评估签约】互联网医疗机构正式运行3个月后即可提出定点申请，统筹区医保经办机构应按规定组织评估，评估完成时限不得超过3个月。通过评估的，统筹区医保经办机构应及时与其协商谈判、自愿签订“互联网+”医疗服务医保补充协议，协议期限应与其所依托的实体定点医疗机构保持一致。未能通过评估的，统筹区医保经办机构应在评估结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。统筹区医保经办机构应向社会公布提供互联网医疗机构定点名单、主要服务内容和收费价格等信息。符合条件的零售药店，比照上述方式申请、评估和签约。

 

第四章 “互联网+”医疗服务项目管理和医保支付

 

第十条 【价格管理】落实“互联网+”医疗服务价格政策，将“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格政策体系统一管理，加强“互联网+”医疗服务价格项目管理，提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，逐步探索形成新技术条件下开放多元的医疗服务价格新机制。

第十一条  【医保目录】“互联网+”医疗服务与现行线下医疗服务项目内涵相同，且执行不高于相应公立医疗机构收费价格的，比照现行线下医疗服务项目医保类别支付。属于全新内容并执行政府指导价的“互联网+”医疗服务项目，在确定365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载公立医疗机构医疗服务项目最高限价后，由省医疗保障局综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，按照有关规定和程序，确定是否纳入医保支付范围。非公立定点医疗机构提供的医保目录内“互联网+”医疗服务，参照同等级公立医疗机构最高限价作为医保支付标准结算。药品费用按照医保目录等有关规定结算。

第十二条  【医保待遇】优先支持糖尿病、高血压等门诊慢特病、我省高值药品等“双通道”管理药品“互联网+”医疗服务医保支付，逐步探索扩大“互联网+”医疗服务医保支付范围。定点互联网医疗机构提供线上医疗服务的医疗类别，与其依托的实体定点医疗机构医保服务协议约定范围保持一致，门诊慢特病等起付线、报销比例和最高支付限额相关待遇与线下医疗服务合并计算。参保人员在本统筹区定点医疗机构发生的医保政策范围内的“互联网+”医疗服务及药品费用，以及依据处方由互联网药店销售药品或线上购药的费用，按照医保有关规定支付，其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

 

第五章 “互联网+”医疗服务医保经办管理

 

第十三条  【医疗服务】参保人员按参保地规定选择已接入综合服务系统的定点互联网医疗机构复诊，定点互联网医疗机构应按线下管理规定提供医疗服务及开具药品处方。定点互联网医疗机构开具的药品处方，由提供处方的医疗机构药师以及处方流转互联网药店的药师按规定分别进行审查，定点互联网药店线上购药的，由互联网药店的药师按规定进行审查。参保人员自主确定药品供应机构及供应方式（邮递、自取等）。需在实体定点医疗机构使用的静脉注射类等“双通道”药品，由处方流转互联网药店按要求直接配送至实体定点医疗机构，不得由参保患者自行携药在院使用。参保人员通过综合服务系统，选择在互联网药店线上购药仅限于非处方药（OTC药品）。

第十四条  【医保结算】依托综合服务系统和医保移动支付中心，参保人员可在线完成“互联网+”医疗服务相关医药费用的医保统筹基金、个人账户以及个人现金（电子银行、微信、支付宝等形式）混合支付；参保人员选择在互联网药店线上购药的非处方药品费用，仅可由职工医保个人账户以及个人现金支付。参保人员在本统筹区定点互联网医疗机构线上相关医药费用信息和混合支付结果，通过综合服务系统及时传送至定点互联网医疗机构、参保地经办机构、定点互联网药店及其所在地经办机构和省异地就医管理子系统。

第十五条  【资金结算】参保患者发生的符合规定的互联网医疗服务费用及在定点互联网医疗机构或其依托的实体医疗机构发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹区医保经办机构直接与本统筹区定点互联网医疗机构依托的实体定点医疗机构结算。“互联网+”复诊处方流转至互联网药店发生的药品及互联网药店线上购药的费用，按规定应由医保基金支出的部分，发生在统筹区内互联网药店的由统筹区医保经办机构直接与其结算；发生在统筹区外省内互联网药店的，按照异地就医结算有关规定，由就医地医保经办机构先行与互联网药店结算后纳入全省异地就医资金清算范围。

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参保患者线上个人现金支付资金通过移动支付中心直接清算至相应的定点互联网医疗机构或互联网药店。

第十六条  【支付方式】综合考虑“互联网+”医疗服务和线下医疗服务发生的医药费用，合理制定年度医保基金总额预算，并结合参保患者就医流向、医疗服务能力等因素，合理调整定点医疗机构的医保基金管理指标。医保经办机构结算“互联网+”医疗服务医药费用时，按照“互联网+”医疗服务对应的线下医疗服务医保支付的标准和方式，与线下医疗服务相关医药费用统一结算，不再单独额外结算。

第十七条  【协议管理及绩效考核】强化对互联网医疗机构和互联网药店的协议管理，规范“互联网+”医疗服务行为。建立健全以药品供应、医保基金使用、医疗服务质量、参保患者满意度为核心的考核指标体系，医保经办机构应定期对定点互联网医疗机构及互联网药店开展绩效考核，并将考核结果与协议签订、质量保证金和预付周转金拨付、医药机构信用及费用结算清算等挂钩。

第十八条  【中止及解除协议】定点互联网医疗机构存在国家2号令第四十二条列及情形之一的，医保经办机构应中止补充协议。定点互联网医疗机构存在国家2号令第四十三条列及情形之一的，或存在以下情形之一的，医保经办机构应解除补充协议。

（一）连续2年绩效考核不合格的；

（二）被吊销、注销“互联网+”执业许可的；

（三）不能持续满足本办法第七条列及的基本条件；

（四）未按规定接入综合服务系统的；

（五）其他不符合省医疗保障局以及统筹区规定的。

第十九条  【药店中止及解除协议】互联网药店存在《定点药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称国家3号令）第三十九条列及情形之一的，医保经办机构应中止补充协议。互联网药店存在国家3号令第四十条列及情形之一的，或存在以下情形之一的，医保经办机构应解除补充协议。

（一）不能持续满足本办法第八条列及的基本条件。其中，供应国家医保谈判药品、国家组织带量采购药品中选品种以及我省高值管理药品的互联网药店，供应中断时间超过1个月或季度内参保患者因药品供应投诉超过2次的视为不能持续供应；

（二）未在协议期内开展相关药品结算的；

（三）药品来源渠道不正规，为个人或组织转卖药品非法获利提供便利甚至支持的；

（四）未按规定接入综合服务系统的；

（五）其他不符合省医疗保障局以及统筹区规定的。

第二十条  【协议解除】医保经办机构应按规定中止或解除定点互联网医疗机构和互联网药店的补充协议。实体定点医疗机构或定点零售药店被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除协议；定点互联网医疗机构或定点互联网药店被中止或解除补充协议的，统筹区医保经办机构应依据实体医疗机构或零售药店定点协议，决定是否中止或解除相应定点协议。医保经办机构中止或解除定点互联网医疗机构或定点互联网药店补充协议，应在综合服务系统中及时处理。

 

第六章 “互联网+”医疗服务监督管理

 

第二十一条  【强化监管】按照属地管理原则，强化医保部门费用审核责任。医保经办机构要综合运用大数据、互联网等技术手段以及医保智能监控子系统，对“互联网+”医疗服务相关费用结算明细和电子病历等信息实时监管。运用音频、视频等形式查验“互联网+”医疗服务接诊医生真实性，全面掌握参保患者就诊信息和医疗机构核查复诊行为的有关记录。依法依规处理各类违法违规问题，各类违规违法行为应由违规主体承担违规处理结果。定点互联网医疗机构按规定提供“互联网+”医疗服务，应广泛采取音频、视频等方式，减少文字交流方式。

第二十二条  【打击骗保】各级医保部门要充分运用投诉举报、飞行检查等手段，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，重点查处虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为，严肃追究违法违约责任。参保人员出现欺诈骗保情形的，在依法依规处理的基础上，按规定暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付资格。

 

第七章 “互联网+”医疗服务信息支撑

 

第二十三条  【信息化建设】加快推进全国统一的医保信息平台建设，推广医保电子凭证应用，贯标医保信息业务编码标准。按照“国家标准、省建市用、分级管理”的建设思路，建设综合服务系统，将已签订补充协议的互联网医疗机构和互联网药店以及统筹区医保经办机构全部接入，完善人证相符审核、复诊条件审核、电子处方认证、处方流转、查询统计对账等信息模块的建设，实现复诊处方从医疗机构流转至符合条件的药店及相关统筹区医保经办机构，满足参保患者线上就医购药、诊间支付、移动混合支付和配药送货上门的便捷服务需要。省医疗保障局将统一发布综合服务系统相关接口标准。综合服务系统建成前，各统筹区可依托现有医保和“互联网+”医疗服务网络体系，开展相关医保支付工作，强化网络安全防护，确保医保网络及数据安全。原则上，综合服务系统建成后，统筹区原有相关信息系统不再支持使用。

 

第八章 附 则

 

第二十四条  【统计监测】统筹区医保经办机构要建立“互联网+”医疗服务医保支付工作统计监测体系，做好相关统计监测，按规定定期向省医疗保障局报送纳入协议管理范围的互联网医疗机构及互联网药店的数量、类型、服务数量及费用、药品品类及费用等情况，强化基金支出分析。

第二十五条  【培训宣传】做好政策培训和宣传。通过强化培训指导，使医务人员掌握“互联网+”医疗服务医保支付规定、提供规范的医疗服务。合理引导人民群众和医药机构预期，积极回应社会关切，争取社会各界的理解和支持，创造良好的舆论环境和社会氛围。

第二十六条  本办法自2022年月日起实施。

第二十七条  本办法由辽宁省医疗保障局负责解释。