为贯彻落实《365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），进一步规范全省门诊慢特病保障政策，缩小地区间差距和推进省级统筹，省医保局牵头起草了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知（征求意见稿）》。现面向社会公开征求意见，本次公开征求意见截止时间为2022年9月20日。欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见或建议。 

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　　附件：

1.关于规范全省门诊慢特病保障制度文件的起草说明

2.关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知（征求意见稿） 

 

 

关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知

起草说明 

　　按照《365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政发〔2021〕39号，以下简称《意见》）要求，我局经过广泛征求全省临床专家意见并充分调研论证后，起草了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（以下简称《通知》），现将有关起草情况说明如下： 

　　一、为何要规范全省门诊慢特病制度？ 

　　自本世纪初我省职工医保、新农合和城乡居民医保制度先后建立以来，15个统筹地区逐步建立了门诊慢特病政策，为保障全体参保人员门诊就医和促进健康发挥了重要作用。目前，门诊慢特病制度运行了20多年，在政策和经办管理等方面也积累了一些问题，集中在四个方面：一是病种数量地区差异大，设置不科学；二是待遇水平地区差距大，政策不公平；三是经办服务有“堵点”，群众不便捷；四是认定标准不严格，部分病种存在基金浪费或保障不合理问题。为解决上述问题，2021年末《意见》印发，要求在建立普通门诊统筹的同时，建立健全全省统一的门诊慢特病保障机制，明确病种范围、鉴定标准和支付范围，并逐步由病种保障向费用保障过渡。 

　　二、如何规范全省门诊慢特病制度 

　　年初以来，我局会同14个地市的医保部门和定点医院，共同研究如何规范全省政策和经办服务。通过全省上下的共同努力，尤其是在数百名临床专家的支持下，我们已完成《通知》的文件起草工作。《通知》1个主体文件，5个附件（包括病种目录、认定标准、保障范围、支付比例和支付限额）以及全省经办服务规程（另行发布），多措并举实现“五个规范”的目标。具体包括规范全省病种目录、规范认定标准、规范保障范围、规范全省待遇水平、规范待遇标准（支付限额和支付比例）、规范经办规程。通过全省实现“五个规范”，缩小地区间差异，提高待遇保障的公平性和基金使用效能，推进省级统筹，促进全省医保高质量发展。 

　　三、全省病种目录是如何制定的？ 

　　我们将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入全省统一的门诊慢特病病种目录。目录是在全省近150个病种基础上，按照一定程序要求科学论证后确定的。首先，采用全国病种认同度评分方法，将辽宁现有的职工和居民医保病种合并综合赋分后排序，筛选出分数位居前列的病种。其次，调整完善病种结构，在对病种科室分布进行分析的基础上，征求多方面意见，适当增加了居民未成年人病种，如残障儿童的康复治疗等，补上未成年人门诊保障不足的短板。再次，召开医保专家评审会进行评审论证，删除了部分较低费用病种，保留了各市认可度高的病种。最后，从提高基金使用效能角度细化病种。比如，根据医疗费用支出实际，将恶性肿瘤分为4大类，血友病分为3类。对于省局确定的41个具体病种，允许各市根据本地患者人数等实际情况，自行确定本统筹地区的病种范围。今后我局将根据各地实施情况动态调整，如其他病种需要纳入，经评估论证后予以纳入。各统筹地区未列入全省病种目录范围的现有病种，按照“老人老办法”原则继续享受原待遇，但不再开展认定和调整待遇。 

　　四、全省病种认定标准是如何制定的？ 

　　我省的认定标准，在学习借鉴外省认定标准和总结各地病种认定实践经验的基础上，由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学以及锦州医科大学等高校附属医院以及部分地市的中心医院，共计150多名临床专家逐个病种研究论证后确定的。临床专家按照“因地制宜、科学适用、宽严相济、有进有退”的原则，细化病种准入条件，严把病种入口关。相当于目前各统筹地区的认定标准，全省病种认定标准宽严相济，宽的方面如将出现糖尿病肢端坏疽的纳入认定范围；严的方面如将高血压所致血管狭窄程度、糖尿病合并周围神经病变定量化，避免低标准纳入造成基金浪费。全省认定标准起草完毕之后，反复征求各地意见，全省有100多名临床医师给予了肯定，采纳了部分医师对于个别病种认定标准细节调整的意见。将全省首次统一的认定标准作为试行版本供各地使用，试用一段时间后根据各地情况组织临床专家进行调整完善，确保认定标准科学合理。 

　　五、为何要明确费用保障范围？ 

　　为解决部分统筹地区只报销药品费用导致患者住院检查浪费基金的问题，将治疗疾病所需的药品、诊疗项目（包括检查化验）以及医用耗材等合规医疗费用纳入保障范围，总体上所有病种患者都受益，个人负担进一步减轻。为了便于异地就医结算，对于全省差异比较大的透析、恶性肿瘤、康复治疗、器官移植抗排异治疗、高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）6个病种的费用保障范围予以统一规范。我局全面梳理了门诊慢特病病种与国家谈判药品以及我省高值药品的对应关系，明确按照单独政策支付的药品不纳入门诊慢特病的保障范围。 

　　六、我省待遇标准指导线是如何确定的？ 

　　按照保障基本、权责对等和基金收支平衡原则，在综合分析各市现行政策、实地调查、对比测算、反复论证并征求各市意见后，分别确定了全省支付比例和支付限额的指导线，即各地不得低于此待遇标准，可以适当上浮。 

　　支付比例的确定，我们充分考虑了当前实际支付水平、拉开合理差距和基金可承受三个要素。一方面，根据全省实际报销水平，确定最低支付比例不低于60%、特殊疾病适当提高的基本原则。另一方面，支付比例保持合理差距，体现在病种之间、险种之间、医院之间共三个维度。 

　　支付限额是全省统一规范的难点，既要体现职工和居民两个险种筹资差异带来的待遇差距，还要考虑基金可承受能力，避免基金浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证，我局根据每个病种的临床诊疗实际，确定了待遇享受时限（年度、季度、月度），在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额（下限）。从实际保障效果来看，总体上看，我省大部分统筹地区的病种待遇标准得到了提高，尤其是城乡居民；病种角度来看，透析（月定额下限职工医保6600元/居民医保6000元）和严重精神障碍（职工不低于1600元/季度，居民不低于1200元/季度）等容易因病致贫的患者实际待遇水平显着提高。各统筹地区将千方百计筹措资金，确保待遇落实到位，有条件的地区将在全省指导线的基础上适当上调待遇标准，但部分统筹地区的个别待遇过高造成浪费基金的病种支付限额（支付比例）也应适当下调。 

　　七、进一步优化经办服务 

　　主要通过三方面措施便民利民：一是简化资格认定。建立两级认定制度（初审和复核），按月开展病种认定业务。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果实行省内各统筹地区互认。这将大幅度减轻异地居住人员往返参保地进行认定的负担。具体细节和要求将在全省统一的门诊慢特病经办规程中予以明确。二是扩大直接结算定点范围。取消了部分统筹地区一年只能限定一家医院的规定。参保患者可自行选择具备直接结算条件的多个定点医药机构就医购药。实现门诊处方流转的统筹地区，可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。在疫情防控常态化的背景下，此做法将提高患者就医结算的便捷性。三是做好异地就医的结算工作。 

　　本通知自2023年1月1日起执行。 

　　

 

关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知

（征求意见稿） 

　　各市医保局： 

　　为贯彻落实《365bet365体育在线_365app下载登录_365手机安全卫士下载人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），进一步规范全省门诊慢特病保障制度，切实减轻参保人员门诊费用负担，现就有关事项通知如下： 

　　一、总体要求 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，统一规范全省门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、待遇标准和经办流程，提升政策科学性、待遇合理性、服务便利性，不断提高待遇保障水平和基金使用效能，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。 

　　二、完善门诊慢特病政策机制 

　　（一）建立全省病种目录 

　　与我省居民疾病谱变化和医疗技术发展相适应，按照各统筹地区普遍实行、诊疗规范有效、基金可承受等原则，并经临床专家充分论证，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入全省统一的门诊慢特病病种目录（详见附件1），并根据实施情况动态调整。各统筹地区综合考虑现行病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，在全省病种目录范围内自行选择确定职工医保和居民医保的门诊慢特病病种。各统筹地区不得新增全省病种目录外的门诊慢特病病种，确需增加目录外病种的，应报请省医保局，经评估论证后纳入全省病种目录。各统筹地区现有病种未列入全省病种目录范围的，按照“老人老办法”原则，已纳入门诊慢特病原病种保障范围的参保患者（以下简称“门诊慢特病患者”）继续享受原待遇，但不再开展认定和调整待遇，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出；现有病种列入全省病种目录范围的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。 

　　（二）统一病种认定标准 

　　结合我省临床诊疗和医保经办工作实际，按照“因地制宜、科学适用、宽严相济、有进有退”的原则，制定全省统一的门诊慢特病认定标准（详见附件2）。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对待遇享受期为长期及5年的病种，门诊慢特病患者认定后持续连续24个月未发生合规医疗费用的，停止享受待遇资格。各统筹地区可结合实际，建立健全享受门诊慢特病待遇人员退出机制，综合考虑病种待遇享受期、医疗技术发展等因素，适时开展复核。 

　　（三）明确费用保障范围 

　　按照国家和我省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目（包括检查化验）、常规药品以及医用耗材等医疗费用（以下简称合规医疗费用），纳入门诊慢特病的保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。全省统一规范高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗（未成年人）等部分病种的费用保障范围（详见附件3），并根据门诊慢特病患者就医需求变化和医药科技发展情况，实行动态调整。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。 

　　（四）合理确定待遇水平 

　　按照门诊慢特病各病种诊疗规范，结合医保基金承受能力和各统筹地区现行待遇水平等因素，区分病种设置医保统筹基金起付标准、支付比例和支付限额指导线，进一步缩小统筹地区间的待遇差距，提高待遇的公平性和基金使用效能。鼓励有条件的统筹地区结合建立健全职工医保门诊共济保障机制，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。 

　　1.起付标准。艾滋病、耐药性结核病、结核病（普通型）、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、血友病、严重精神障碍、精神病（普通型）12个病种不设置起付标准。各统筹地区在严格执行认定标准、加强基金支出监管的基础上，原则上可不设置其他病种起付标准，确有必要的，起付标准由各统筹地区自行设置。 

　　2.支付比例。综合考虑各统筹地区现行待遇水平、地区间待遇差距、基金承受能力等因素，按病种分别确定职工医保和居民医保的支付比例指导线（详见附件4）。各统筹地区根据基金运行情况，可在支付比例指导线的基础上适当上浮。适当拉开不同级别医疗机构的支付比例差距，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊。门诊慢特病患者在已实现处方流转的定点零售药店配药，按照开具处方定点医疗机构的级别和门诊慢特病患者类别确定比例支付。临时异地就医人员的支付比例，参照异地长期居住人员的支付比例执行。 

　　3.支付限额。根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定支付限额指导线（详见附件5）。各统筹地区根据基金运行情况、医疗费用和服务价格水平，可以适当上浮支付限额。同一个参保人员同时享有多项门诊慢特病待遇的，应合理设置门诊慢特病年度支付限额。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入统筹基金年度支付限额计算范围。 

　　（五）优化经办服务 

　　制定全省统一的门诊慢特病经办规程，逐步建立全省共享的认定专家库。进一步完善门诊慢特病异地就医政策，持续推进跨省、省内跨统筹地区直接结算。各统筹地区医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，原则上按月开展病种认定业务，部分病种认定的关键要件要及时存档。对于诊断明确易于认定的病种，应随时受理、及时办结。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果实行省内各统筹地区互认。鼓励各统筹地区委托第三方机构（人员），协助做好门诊慢特病认定等相关经办工作。门诊慢特病定点医药机构应具备相应病种的诊疗服务能力，并实现异地就医直接结算。门诊慢特病患者可自行选择具备直接结算条件的多个定点医药机构就医购药。在实现门诊处方流转的统筹地区，门诊慢特病患者可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。 

　　（六）加强监督管理 

　　做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料或实际发生的门诊费用，不得伪造证明材料或转卖药品和医用耗材，一经发现，依法依规严肃处理。提供认定服务的医疗机构或医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得人为降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用支出智能监管，加强协议管理和日常监管，做好各病种就医行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。探索推进医保药品追溯管理体系建设。 

　　三、保障措施 

　　（一）加强组织领导。各统筹地区要充分认识统一规范门诊慢特病保障制度的重要性，科学制定方案，细化工作流程，优化经办服务，平稳有序推进。各统筹地区实施办法要在年底前报省医保局备案。 

　　（二）做好政策宣传。各级医保部门要面向社会广泛宣传，加强舆论引导，对广大参保人认真做好政策宣传解释工作，避免出现不稳定因素，遇到重大舆情问题及时上报。加大对医保经办人员、定点医疗机构医务人员的培训力度，不断提升服务能力。 

　　（三）强化督导落实。各统筹地区要按时间节点抓好任务落实，并对适时开展政策执行情况的分析评估，及时完善有关政策措施。省医保局将实施开展专项督导调度，督促各市统筹地区抓好任务落实，指导各统筹地区及时处理实施中遇到的具体问题。 

　　本通知自2023年1月1日起执行。全省以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。